miércoles, 24 de mayo de 2017

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PERÚ - 2017

Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. (1) No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000(2) En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.(3)

Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, perforaciones intestinales, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar, higroma quístico, tumores neonatales, etc).

En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron. (4)

En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Es altamente deseable que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.

La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. (1) En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y no ejerce control sobre la práctica de la especialidad. Los residentados (estudios de postgrado) dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.

Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. (5) Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.

Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente. (6)

Por otro lado, la publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. (6) Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.


Avances organizativos en Estados Unidos

Mientras en el Perú tenemos muchos cirujanos pediatras, demasiados servicios de la especialidad en la capital y carecemos de información sobre resultados quirúrgicos en los servicios mencionados, acaba de aparecer un artículo en el Annals of Surgery de Marzo 2017, importante revista científica norteamericana, titulada Future Supply of Pediatric Surgeons. (7) Los autores trabajan en las Universidades de North Carolina, Northwestern (Chicago), Hospitales de Niños de Chicago, Ann Arbor y Detroit, y fueron asesorados por una reconocida Compañía de Investigación de Mercados de Winchester, Inglaterra. El trabajo fue financiado por tres reconocidas instituciones: American College of Surgeons, American Pediatric Surgical Association y The Physician Foundation.

El estudio emplea un modelo derivado de una herramienta para investigar el suministro de médicos, a fin de tomar decisiones sobre el número de futuros Residentados de Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos.

Hacia 1970, los líderes de la organización moderna de la cirugía pediátrica norteamericana sabían de la necesidad de mantener un balance entre la producción de especialistas y el mantenimiento de sus destrezas quirúrgicas. A través de los años, se han evaluado el número de programas de entrenamiento, los contenidos de tales programas y el volumen necesario de casos complicados.

En el presente estudio, luego de una extensa discusión metodológica, se aplicó el modelo a 773 cirujanos pediatras, todos certificados por sus respectivos Boards (certificados americanos de especialista). Se realizaron tres proyecciones entre 2013 y 2030, después de determinar el crecimiento anual de la población pediátrica en 0.5% (o sea 7.5% para los 17 años proyectados). Se encontró que un incremento de la fuerza laboral de 21-26% no afectaría significativamente el volumen de casos necesarios para mantener la competencia del especialista.
Es prudente el control periódico de tales programas de entrenamiento.

Este trabajo grafica la enorme distancia organizativa de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos y la apretada síntesis de nuestra realidad antes presentada.


Referencias

1. Uceda JE. Enseñanza de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos. Conferencia presentada ante la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica; 28 Noviembre 2002. Lima. www.jorgeuceda.org
2. O’Neill JA et al. Update on the analysis of the need for pediatric surgeons in the United States. J Pediatr Surg 1995;30:204-213.
3. Uceda JE. Cirugía Pediátrica Peruana. Situación actual. Presentación en power point. 2007. Lima. www.jorgeuceda.org
4.  Residentados médicos 2016.  www.conareme.org.pe
5. Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley 30453. Diario Oficial El Peruano: Normas Legales. 2017, Jueves 2 Marzo.
6.  Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud. RM 810, 2016.
7. Ricketts TC et al. Future Supply of Pediatric Surgeons. Analytical study of the current and projected supply of pediatric surgeons in the context of a rapidly changing process for specialty and subspecialty training. Annals of Surgery. 2017;265(3):609-615.