EL ARCAICO SISTEMA DEL RESIDENTADO MÉDICO EN EL PERÚ

El 2 de Marzo 2017 el gobierno actual aprobó el Reglamento de la ley 30453, Ley del Sistema Nacional de Residentado Médico (SINAREME), que promulgó el gobierno anterior el 9 de Junio de 2016. El Consejo Nacional de Residentado Médico (CONAREME) es el órgano directivo del sistema y consta de 40 miembros, 20 de las universidades y 20 de los institutos prestadores de salud.¹

¿Cuál es la responsabilidad de este sistema? Nada menos que supervisar y controlar los estudios de post grado de 6,005 jóvenes médicos graduados de 23 universidades y que aspiran a lograr 44 especialidades y sub-especialidades médicas, según las cifras de admisión solo para el año 2016. Naturalmente, hay que agregar los miles que ya se encuentran realizando esos estudios y que han ingresado en años anteriores.²

¿Suena esto disparatado? Esperen. Ningún postulante puede estudiar su post grado o acceder a un puesto del Estado, si antes no ha “servido” durante un año en un obsoleto y a veces peligroso voluntariado en regiones pobres y apartadas del país para suplir la ausencia de una moderna atención al primer nivel de salud. Finalmente, el ingreso al post grado es solo mediante un examen nacional para cada especialidad o sub-especialidad, debido a la carencia y falta de tiempo para otro tipo de importantes evaluaciones.²

¿Y cuáles son las  instituciones que funcionan con el SINAREME?: El Ministerio de Salud, las universidades con programas de segunda especialización (23 de las actuales 36), ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina), las empresas u hospitales prestadoras de salud, CMP (Colegio Médico Peruano) y ANMRP (Asociación Nacional de Médicos Residentes del Perú).² Y aquí está la clave del problema, de las seis instituciones nombradas solo una (las universidades) tienen una función meramente educativa, las demás son gremiales.

Pero, si nos atenemos a los inaceptables resultados de los últimos cinco exámenes nacionales de graduación (que administra ASPEFAM desde 2003) publicados por MINSA recientemente (nota promedio de 10.868 sobre 20 entre 2011 y 2015), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que la labor en el post grado sea diametralmente diferente.³

Por ello es que el autor viene proponiendo hace más de una década una Reforma del Ejercicio Profesional Médico que incluya un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, en el que cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno será su respectivo ente rector, lo cual asegurará, por fin, una atención de calidad a la población. Cada Directorio tendrá tres funciones: 1. Aprobar Programas de Entrenamiento. 2. Certificar a los graduados mediante exigente examen. 3. Recertificación de especialistas cada 8-10 años.⁴

El autor estudió Cirugía General y Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos y practicó durante 22 años en ese país. Volvió al Perú tres veces y trabaja aquí por 18 años. El American Board of Medical Specialties funciona desde 1933, tiene 35 miembros y cuenta con la aprobación del Consejo de Educación Médica de la Asociación de Médicos Americanos (AMA/CME).⁵ Recordemos que este Consejo de la AMA fue el que en 1904 asumió la responsabilidad de reformar la educación médica y, cuatro años más tarde, solicitó a la Fundación Carnegie la evaluación crítica de las 155 escuelas médicas que funcionaban en Norteamérica y que culminó con el Informe Flexner de 1910.

En 1933 se crearon los Boards (Directorios) de Dermatología, Obstetricia/Ginecología, Oftalmología y Otolaringología. Siguieron Ortopedia, Pediatría, Psiquiatría/Neurología, Radiología y Urología (1935), Medicina Interna y Patología (1936), Cirugía (1937)      Neurocirugía (1940), Anestesiología y Cirugía Plástica (1941), Medicina Física (1947), Cirugía Colorectal y Medicina Preventiva (1949), Medicina Familiar (1969), Alergia/ Inmunología, Medicina Nuclear y Cirugía Torácica (1971), Medicina de Emergencia (1979) y Medicina Genética (1991). Al presente, estos son los 24 Directorios en los Estados Unidos, a los que se han sumado 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios.⁵

El trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía. Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada programa de entrenamiento es acreditado por una entidad especial desde 1981. El año pasado se acreditaron 800 programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.

Desde 1979 funciona plenamente el National Resident Matching Program o Programa Nacional de Asignación de Residentados, el cual permite la distribución anual de las plazas ofertadas en cada especialidad y sub-especialidad. No hay examen para ingresar. Es algo mucho mejor organizado, como veremos. Se caracteriza por las tres “R”: Registro, ranking (orden de mérito) y resultados. El registro incluye establecer la eligibilidad del candidato, la presentación de los créditos de la escuela médica, licenciatura, USMLE para los extranjeros, solicitud, preferencias (matching) y las entrevistas correspondientes; el registro vale 75 dólares y comienza el 15 de setiembre. El ranking incluye las listas y la verificación de los créditos. Los resultados se dan con el tiempo suficiente para iniciar las residencias Julio 1.⁶

 

Como vemos, la tarea educativa está a cargo de instituciones formativas. En los Estados Unidos, el Departamento de Salud y Servicios Sociales (Department of Health and Human Services), es un gabinete del gobierno con el objetivo de proteger la salud de  toda la población y la prestación de servicios sociales esenciales.⁷ Su presupuesto para 2015 sumó 1.02 trillones de dólares, para atender importantes Departamentos, como Medicare y Medicaid, National Institutes of Health, Public Health Service, Food and Drug Administration, Center for Disease Control, etc. Mal podrían ocuparse del entrenamiento médico de post grado. En el Perú, MINSA debería tener otro tipo de preocupaciones.

El autor de esta nota ha tenido la fortuna de estudiar y trabajar con instituciones de primer nivel. De regreso al país tiene la obligación moral de ofrecer una propuesta de cambios en salud, esta vez relacionado con el entrenamiento de post grado. La calidad de la atención médica y los derechos del pueblo están primero.

REFERENCIAS

1. Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley 30453. El Peruano. Normas legales. Jueves 2 de marzo 2017.
2. www.conareme.org.pe  Residentados médicos 2016.
3. Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud RM 810, 2016.
4. Uceda JE. Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38.
5. www.abms.org
6. www.nrmp.org
7. www.hhs.gov

INSISTIENDO EN LA REFORMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ

Hace doce años el autor ha venido proponiendo una Reforma de la Salud en el país  proponiendo iniciarla con la Reforma de la Educación Médica, tal como lo hicieron los norteamericanos de los Estados Unidos y Canadá hace 116 años. Graduado en San Marcos y entrenado en Cirugía General y Cirugía Pediátrica durante ocho años en los Estados Unidos, regresó al Perú para operar recién nacidos y niños entre 1974 y 1981. Contratado por la Universidad de Colorado accedió a la docencia en Denver y luego a la práctica especializada en Dallas, Texas. De regreso al Perú en 2002, luego de dos años de intensa actividad profesional, era evidente que la salud en el país urgía de una verdadera reforma. Vinieron luego numerosas gestiones ante diversas instituciones (Ministerio de Salud, Colegio Médico, universidades, academias y sociedades científicas, Congreso, prensa escrita y televisada), todas indiferentes a cambios tan necesarios. Acostumbrado a un sistema de salud de primer nivel, mi decepción se tornó en pena, pero no por nuestras instituciones, sino por los pacientes en general y los niños en particular. Como las instituciones deberían sin duda alguna reformarse, publicamos en las redes sociales con la esperanza que nuestras propuestas lleguen al público, que tanto necesita de una verdadera reforma de salud.

Nuestra educación médica, luego de las nefastas y ahora derogadas leyes de Fujimori y Belaúnde (un peruano que siempre admiré pero que fue abandonado por muchos de sus “partidarios”) dio lugar a una irresponsable proliferación de escuelas médicas,¹ que fue exactamente lo que encontró Abraham Flexner, en su proceso de acreditación de hace un siglo en Norteamérica, cuando denunció que “en los últimos 25 años, ha ocurrido una enorme sobreproducción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados, sin tener en cuenta la salud o los intereses del público; esta sobreproducción es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, en los que una masa de jóvenes son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina”.²

La prestigiosa Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna publicó en Diciembre 2016 mi artículo “Reforma de la Educación Médica en el Perú”.³ Ahí recordaba que en 1981 el Perú tenía 7 escuelas médicas y 17.8 millones de población, es decir, una escuela médica por cada 2.5 millones de habitantes. Hacia el año 2000 teníamos 28 escuelas médicas y ellas fueron sometidas a un primer proceso de acreditación en el 2007. ¡27 acreditaron! A diferencia de Flexner, que era pedagogo, el estudio en nuestro país fue conducido solo por médicos.

En cuanto a indicadores de calidad la Asociación de Escuelas de Medicina (ASPEFAM), viene administrando exámenes nacionales de graduación desde 2003. Ese año, un alto dirigente gremial me comentó que se detectó un 60% de desaprobados. En los Estados Unidos, la nota para pasar los exámenes de licenciatura, luego de la graduación, es 75 sobre 100.⁴

En 2012, Estados Unidos registró 136 escuelas médicas y 312^’800,000 habitantes, una relación de 2’300,000 habitantes por escuela. Hoy, en el Perú, tenemos 36 escuelas y 32 millones de población, es decir, 889,000 habitantes por escuela médica. En relación al número de habitantes, ¡el Perú tiene el triple de escuelas médicas que los Estados Unidos! Un estudio de varios países avanzados que forman parte del OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) encontró recientemente que la relación ideal escuela médica/habitantes era 1 escuela por cada dos millones de pobladores.³

Todas estas propuestas para reformar la educación médica han sido meticulosamente actualizadas a través de doce años y las recomendaciones al 2016³ son:

1. Estudio de Recursos Humanos a Nivel Nacional.
2. Cambios legislativos por especialistas al más alto nivel.
3. Acreditación de todas las escuelas médicas. Esto estará a cargo de un Directorio Nacional de Escuelas de Medicina. Una institución similar se creó en los Estados Unidos en 1943 y acaba de actualizar sus estándares de acreditación. Hace años hemos insistido en que evaluación debe ser por un outsider (no médico) que es conocida como la evaluación externa. Pero, lo más importante es que la nueva autoridad de acreditación sea independiente del estado, legalmente constituida como una corporación y dirigida por pedagogos, con la participación de médicos independientes de las escuelas a ser revisadas. Instituciones como el Colegio Médico, la Comisión de Salud del Congreso de la República y el Ministerio de Salud, podrían solicitar el invalorable apoyo de la Fundación Carnegie for the Advancement of Teaching, que hoy opera desde Stanford, California, siendo Anthony S. Bryk su actual Presidente. Así podríamos contratar “un Flexner peruano” que llevaría a cabo la monumental tarea de acreditar nuestras escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían.
4. Licenciatura Médica mediante Examen Nacional de Graduación. Este exitoso sistema se sigue en los Estados Unidos desde 1915, cuando se creó el Directorio Nacional de Examinadores Médicos (National Board of Medical Examiners), organización independiente, sin fines de lucro y formada por eminentes profesionales de la salud. En 1992 se creó el USMLE o United States Medical Licensure Examination. En 2008, los 80 miembros del NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE”. Los médicos peruanos que aspiran a seguir estudios de post grado en Estados Unidos tienen que aprobar primero estos exámenes. Por tanto, se propone la creación en el Perú de un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente del Estado y de las universidades y tiene necesariamente que contar con el auspicio del Congreso, Ministerio de Salud, Colegio Médico y la Asociación de Facultades de Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral, libres de toda influencia política. Hace dos décadas el Profesor Jorge Casas Castañeda sentenció que la universidad no puede ser juez y parte. Es hora de darle la razón y separar funciones. El examen de licenciatura se podría iniciar ofreciéndolo a las últimas diez promociones de graduados. Los demás lo tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados. No podemos permitir que pasantes con nota 11 ó 12 tengan luz verde para tratar la salud de los peruanos. La nota debe ser sobre 15.0, la culpa no es de los alumnos sino de sus profesores.
5. Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria. La educación médica en el país orienta la formación de especialistas para trabajar en hospitales. Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria se desenvuelven en las comunidades y centros médicos provinciales y distritales. Prácticamente no existen como asignaturas en la gran mayoría de las escuelas médicas. Si bien la Sociedad de Medicina Familiar existe, su actividad es limitada por falta de apoyo. La atención primaria de salud viene por años asignada a un anacrónico e improvisado sistema asistencialista que no puede ser re-emplazado por especialidades que no forman parte del diseño curricular de la mayoría de nuestras escuelas médicas. Esto tiene que adaptarse a las necesidades de las mayorías nacionales.
6. Promoción de la Investigación Científica. Un aspecto muy dejado de lado por la mayoría de escuelas médicas es la investigación científica. Es necesario reafirmar el rol de la Investigación y Desarrollo e Innovación (I+D+i) en la creación de oportunidades en el país, en la formación de una clase media más ancha (trabajadores de alta calificación) que pueda mantener un país estable. En medicina, solo contamos con un puñado de investigadores que, al igual que los pioneros de la salud pública en el pasado, trabajan hoy aisladamente y con escasos recursos, tanto del Estado como de la comunidad internacional. Nuestras universidades más prestigiosas mantienen programas de investigación que requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes en el extranjero, asegurando su retorno con incentivos y  difundiendo su experiencia en forma irrestricta. En consecuencia, podríamos promover en nuestro país los grados internacionales de Maestro en Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofía (PhD) para estimular la  investigación científica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de maestrías y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma equivalencia. Finalmente, para los alumnos de pregrado, debemos promover la publicación de estudios clínicos y de investigación, aspectos formativos aún muy descuidados.

Nosotros concluíamos –como lo hemos venido proponiendo hace más de una década-  que la reforma de la educación médica debería ser el inicio lógico de una verdadera reforma de la salud en el Perú. Los pasos dados por los Estados Unidos hace un siglo pueden perfectamente ser seguidos y adaptados al país. Ello no implica proponer un sistema privado de salud ya que los estándares presentados son los mismos tanto para Estados Unidos (sistema mayormente privado) como para Canadá (sistema de medicina socializada). Lo común para ambos sistemas es la alta calidad de la atención. La globalización facilita la modernización de las instituciones. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en Alemania, Francia e Inglaterra, de la misma forma el Perú debería seguir la experiencia de países avanzados.³

SINCERAMIENTO DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ.

El pasado 21 de Febrero del año en curso tuvo lugar en Lima una reunión internacional sobre “Educación Médica: Retos y Perspectivas”. El Ministerio de Salud presentó un trabajo ya publicado en 2016 titulado Educación Médica en el Perú, que correspondía al “Informe final de la Comisión Ministerial de Salud”, convocada por Resolución Ministerial N⁰ 810-2016.⁵ Como era de esperarse, no fuimos invitados.

El análisis de la situación actual de nuestra educación médica reconoce que las malas prácticas se han triplicado en los últimos 20 años, que las universidades presentan pocos indicadores de calidad y algunas funcionan irregularmente, que existe una indefinición relativa a los médicos que necesita el país y, como prueba de la necesidad perentoria de una re-acreditación general de las escuelas médicas, un inaceptable resultado de los exámenes nacionales de graduación que, en sus últimos cinco años, registró los siguientes promedios:

2015: 11.66     2014: 10.64     2013: 9.90     2012: 11.34     2011: 10.80  

Curiosamente, en las conclusiones y recomendaciones del documento presentado, se dice que, en acreditación, “se ha avanzado en este proceso y se requiere un mayor impulso a nivel nacional”. Asimismo se dice que “es alarmante la baja competencia de los egresados ante las evaluaciones nacionales, las autoridades no verifican estándares mínimos de calidad en la formación médica”. Finalmente, se recomiendan tres acciones inmediatas (Vigilancia de Pregrado, Comité de alto nivel y Foro Nacional) y cinco mediatas, entre las cuales se pide otra ley para que la aprobación del examen nacional de graduación sea requisito para el ejercicio de la profesión; otra acción consiste en “establecer organismos que supervisen la legitimidad de las instituciones formadoras de médicos”.

Como es evidente, la buena voluntad del Ministerio de Salud es insuficiente para producir los cambios radicales (léase reforma) necesarios. Ello se debe a que un plan integral debe hacerse antes de llegar al poder político. La prensa tampoco ayuda. Hoy hablamos de la educación médica, otro día se habla de nuestros hospitales, del insuficiente aseguramiento, del problema de la falta de medicinas, del abandono de las comunidades alejadas, de la anemia crónica de nuestros niños, de la prevalencia de la tuberculosis pulmonar. Este idioma superficial, gaseoso, nunca será suficiente; esa es la fórmula segura para no progresar… el típico lenguaje de los políticos.

El Perú no puede esperar que los buenos deseos solucionen sus problemas de salud. Las discusiones estériles de nuevos comités y foros no darán frutos si no se informa a la población, cuya fortaleza es imprescindible para lograr los cambios. Es muy fácil pregonar que la salud es un derecho inalienable. Lo difícil es encarar el problema y resolverlo como hace décadas lo hizo las naciones avanzadas. Las recetas caseras solo prolongan nuestra mediocre situación.   

REFERENCIAS

1. Uceda JE. Reforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación. Libro Digital. Lima; 2014. p.39.
2.  Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. New York.
3. Uceda JE. Reforma de la Educación Médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;
4. www.lcme.org
5. Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud. RM 810, 2016.