lunes, 27 de julio de 2015

REFORMA DE LA SALUD – CARTA A LA POBLACIÓN



Desde hace ya muchos años el público oye o lee sobre la necesidad de reformar la salud en el Perú. A pesar de lo imperioso para llevarla a cabo, los gobiernos de turno no han logrado tal objetivo y la prensa continúa abordando el tema, casi siempre en forma incompleta y superficial. Ergo, la gente no encuentra contestación a dos preguntas simples, pero fundamentales: ¿Por qué debe hacerse? y ¿Cómo realizarla?

¿POR QUÉ DEBE HACERSE?

El sector salud continúa muy atrasado. Según el prestigioso World Economic Forum, ocupamos el puesto 94 de 144 países. La organización del sector es anacrónica y se resiste a cambios institucionales modernos. La atención es de pobre calidad, afirman recientes encuestas poblacionales. 40% de peruanos carecen de seguro médico. Finalmente, el Reporte 2014 de la Organización Mundial de la Salud, nos asigna pobres indicadores de salud, que comparados con los de 21 países latinoamericanos, usualmente nos ubican en el tercio inferior.

¿CÓMO REALIZARLA?

Esta propuesta venimos presentando hace una década, pero es actualizada anualmente.

A fines del siglo XX ya se hablaba de los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos encaminados a mejorar la salud de las personas; también se identificaban sus tres principales componentes, financiamiento, gestión y atención. La reforma de la salud es un proceso largo y costoso que comprende al Estado, instituciones, gremios y profesionales del sector. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, sin distinción de sexo, raza o condición socio-económica. La brevedad de los gobiernos de turno motiva frecuentes improvisaciones y fraccionamiento operacional, lo cual impide completar este proceso. Esta es una tarea donde la consulta popular no requiere legislación alguna, ya que un pueblo informado es de suma importancia. El siguiente sumario está desarrollado en un libro digital de acceso libre, con 158 páginas y 117 referencias bibliográficas. (FuenteReforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la Próxima Generación - Jorge E. Uceda, 2015)

Adecuación legal

La ley 27813 creó en 2002 el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, pero su objetivo nunca se cumplió. Las instituciones siguen tan fragmentadas como antes: el Ministerio de Salud funciona separada de EsSalud, que depende del Ministerio de Trabajo y las sanidades militares obedecen al Ministerio de Defensa. Ahora, algunos gobiernos regionales proponen independizarse en salud. La clave es y será el financiamiento del sistema.

Plan Nacional de Agua y Saneamiento

13% de peruanos carecen de agua potable y 27% no tienen alcantarillado. El cambio de gobiernos es un factor determinante de la debilidad institucional y financiera de este sector. Como hay falta de incentivos, ineficiencia y corrupción en las empresas públicas, hay que decidir entre privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años). Se deben conservar las cuencas, promoviendo la forestación en zonas alto-andinas. La planificación de los cauces de los ríos es necesaria para recargar las napas freáticas. Sin agua y saneamiento no se puede tener salud. Se ha estimado en diez mil millones de dólares la inversión necesaria para solucionar este problema durante la próxima década.

Reforma de la educación médica

Este debe ser el paso inicial, como siguieron los norteamericanos hace un siglo, cuando su educación médica se había convertido en un negociado que funcionaba a espaldas de la población. Ello, salvo honrosas excepciones, ocurre hoy en el Perú. Hay demasiadas escuelas médicas, los egresados no pueden encontrar trabajo y muchos emigran. Se estima que 3500 alumnos se graduaron en 2014. Lo peor es que no hay indicadores de sus competencias. A diferencia de países avanzados, aquí no se toman exámenes de licenciatura, el carnet del Colegio Médico es todo lo que se necesita para practicar medicina.

La dolorosa solución consiste en: 1. Crear un moderno sistema de acreditación. 2. Establecer un examen de licenciatura médica. La acreditación debe ser externa (presidida por un pedagogo no médico) y por un organismo autónomo, ciertamente independiente de un ministerio del gobierno. La licenciatura se otorgará mediante exigente examen y solo entre graduados de escuelas médicas acreditadas. Esta función será administrada por otro organismo autónomo e independiente, un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. El examen sería obligatorio para las últimas diez promociones y opcional pero encarecida para el resto de los médicos.

Finalmente, debe promoverse la enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria en el Perú.

Reforma del ejercicio profesional

A los médicos con licencia para ejercer, debemos sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación.

Nadie duda de la existencia de buenos profesionales de la salud en el Perú, pero también es evidente que su labor no goza del reconocimiento que se le otorga en otros países. El problema descansa en el obsoleto sistema que se emplea para regular el ejercicio profesional. La gestión gremial (del Colegio Médico) no puede también encargarse de gestiones educativas de post grado y menos otorgar certificación. El mundo moderno reclama la aparición de Entes Rectores para cada especialidad.

Se debe crear el Directorio Nacional de Especialidades Médicas. Cada especialidad tendrá su directorio, que se convertirá en el ente rector que asegure una atención de calidad a la población, evaluando y aprobando su respectivo programa de entrenamiento y administrando al final un exigente examen oral y escrito, a fin de otorgar los certificados correspondientes.

La atención en hospitales debe tener también su ente rector para ejercer un control especializado. Se debe crear un Comité de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, Minsa, EsSalud, sanidades militares y las diversas asociaciones de hospitales en el país. Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.

El gobierno considera que inversiones millonarias en hospitales es hacer reforma. Sorprendentemente, esta ruta es elogiada por cierta prensa de circulación nacional. La actividad hospitalaria es generalmente mediocre. No hay seguimiento ni reportes a corto o mediano y largo plazos. La población es frecuentemente tratada despectivamente y las quejas son cotidianas. Una documentación seria de morbilidad y mortalidad no es conocida por las autoridades de salud. Lejos estamos del Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP por sus siglas en inglés) que comenzó en 1991 y que desde 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones, incluyendo a 29 hospitales de niños desde 2008. Como consecuencia de estos innovadores programas hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dólares.

Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

Reforma de la Atención del Primer Nivel de Salud

Esta implica al 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial y que de ninguna manera se deben atender en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio. Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas por especialistas en Medicina Familiar o Medicina Comunitaria, cuya enseñanza en el Perú prácticamente no existe. Lo usual es que la universidad forma médicos para trabajar en hospitales.

La Organización Mundial de la Salud se ha expresado claramente contra gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus países. El SERUM (Servicio Rural Marginal) que utiliza a médicos recién graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades mencionadas. La obligación del graduado de cumplir con el servicio rural antes de ingresar a estudios de post grado es obsoleta y tiene que eliminarse.

La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en promover y equipar los puestos de atención del primer nivel de salud en el país, dotándoles de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos comunitarios pueden también encargarse de los albergues de enfermos por drogas, alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales deben ser atendidos profesionalmente.

Aseguramiento Universal

40% de peruanos no tienen cobertura de salud. En 2007, Chile y Colombia proveían aseguramiento a 96 y 88% de sus respectivas poblaciones. Necesitamos un estudio financiero por economistas al más alto nivel, ciertamente independiente de compromisos políticos o gubernamentales, para abordar esta difícil temática sin demagogia e improvisación. Empero, creemos que el gobierno debería interesar a fundaciones internacionales para sufragar esta enorme tarea.

Finalmente, es necesario reducir progresivamente nuestra agobiante informalidad.

Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad

Por ahora, los genéricos son prioridad. Las empresas farmacéuticas pueden y deben contribuir al abaratamiento de las medicinas. Las compras deben hacerse por una entidad especializada no gubernamental, con personal de probada honradez y eficiencia. La receta médica debe ser obligatoria para la venta de fármacos esenciales. Hay que continuar la lucha contra la mafia de medicamentos falsificados. El control de calidad de medicinas importadas debe realizarse en el Perú.



El autor de este planteamiento de reforma no tiene aspiraciones económicas o políticas. Su compromiso es con el Perú profundo y la juventud estudiosa. El sistema de salud peruano deja mucho que desear. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tantos buenos trabajadores de la salud que laboran en el país. Un proceso de cambios requiere de profesionales al más alto nivel así como la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.


Jorge E. Uceda del Campo
Miraflores, Julio 2015